مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها (ADR)

نام و نام خانوادگی گزارشگر:

شماره تماس:

شغل:

پزشک پرستار داروساز سایر مشاغل

سایر مشاغل:

آدرس:

محل بروز حادثه(خانه، بیمارستان، کلینیک،...):

بیمارستان درمانگاه مرکز جراحی محدود منزل سایر موارد

نام و نام خانوادگی بیمار:

سن بیمار(سال):

وزن بیمار(کیلوگرم):

جنسیت:

زن مرد

وضعیت بارداری:

باردار نیست باردار

وضعیت شیردهی:

خیر بله

آدرس بیمار:

شماره تماس بیمار:

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده:

علت تجویز دارو:

تاریخ شروع عارضه دارویی:

عارضه چه مدت ادامه یافته است؟

سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار:

سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی و اعتیاد ...):

آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟

دارو قطع نشده است خیر بلی

آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟

دارو تکرار نشده است خیر بلی

سرانجام عارضه دارویی:

موارد دیگر مرگ نقص عضو عدم بهبودی بهبودی

آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

خیر بلی

یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده:

دارو(های ) مشکوک به ایجاد عارضه:

سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه و یا در یک ماه گذشته:

توضیحات:

کد امنیتی را وارد کنید: